お名前

推薦歯科医院紹介依頼BOX
（下記へご入力のうえ、送信ボタンを押して下さい）

ここではこのｻｲﾄの管理者の独断で紹介可能な先生がご希望地域にいる場合にご紹介させて

頂いております。

基本的には下記のような治療方針をとられていると思われる先生です。

ただし、診療内容等においてはすべてご自身で来院してご自身で判断してください。

あくまでも管理者個人のご紹介です。

基本的な治療方針⇒

過去の質問、相談メールから⇒

お名前

★（携帯電話にも返信希望の方はメールアドレスを記入下さい）
@ docomo.ne.jp ezweb.ne.jp softbank.ne.jp d.vodafone.ne.jp h.vodafone.ne.jp t.vodafone.ne.jp c.vodafone.ne.jp k.vodafone.ne.jp r.vodafone.ne.jp n.vodafone.ne.jp s.vodafone.ne.jp q.vodafone.ne.jp

　※下記にご用件をご記入下さい。

※お名前、県、市町村名、は必ずご記入下さい。

 ●紹介して頂きたい理由とご希望の地域名はしっかりと通信欄にお書き下さい。

YES　　　 NO ・・返信は携帯電話にも希望ですか?

FAXでも可能ですので下記までどうぞ。

電話 0194 (78) 3220

FAX 0194 (78) 3377