推薦歯科医院紹介依頼BOX

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（下記へご入力のうえ、送信ボタンを押して下さい）

ここではこのｻｲﾄの管理者の独断で紹介可能な先生がご希望地域にいる場合にご紹介させて

頂いております。

基本的には下記のような治療方針をとられていると思われる先生です。

ただし、診療内容等においてはすべてご自身で来院してご自身で判断してください。

あくまでも管理者個人のご紹介です。

ご面倒でもお答え頂ければ幸いです。(このサイトをどこからお知りになりましたか?)

雑誌の記事から(雑誌名を通信欄にお願いします。)
友達や知人からの紹介で
Yahooの検索から
その他(具体的には通信欄にご記入下さい。)

お名前：

ご住所：

E-MAIL：

TEL：

FAX：

※お名前、県、市町村名、E-MAILの欄は必ずご記入下さい。

●紹介して頂きたい理由とご希望の地域名を通信欄にお書き下さい。

通信欄：