口腔連携強化加算に係る口腔の健康状態の
評価及び情報提供書メルタスヘスクショして添付→ (様式kaigo)
報提供先/★ ★
●保険医療機関名/村田歯科医院/ ※他は→
電話. 0194-78-3220
所在地/〒028-8201岩手県九戸郡野田村野田28-51-2
担当歯科医師名 / □ 村田昌明 □村田大輔 殿
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【口腔の健康状態の評価]
★該当するほうをチェックして下さい。
●１，開口/
できる
できない
●２，歯の汚れ/
なし
あり
●３，舌の汚れ/
なし
あり
●４，歯肉の腫れ、出血/
なし
あり
●５，左右噛みしめできる/
できる
できない
●６，むせ/
なし
あり
●７，ぶくぶくうがい※1/
できる
できない
●８，食物のためこみ、残留※2/
なし
あり
●９，その他（自由記載）/
※１ 現在、歯磨き後のうがいをしている場合に限り確認する。
（誤嚥のリスクも鑑みて、改めて実施頂く事項ではないため空欄可）
※２ 食事の観察が可能な場合は確認する。
（改めて実施頂く事項ではないため空欄可）
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★歯科医療機関への連絡事項（自由記載）/
※主な基本情報------
●要介護度/ 要支援 1 2
要介護
1
2
3
4
5
●基礎疾患/
なし
あり
●現在の歯科受診/ かかりつけ あり な し
治療希望と家族同意
あり
なし
未確認
●義歯使用は/
あり
なし
あるが使えてない
★歯科医師等※による口腔内確認の必要性
低い 高い 下図拡大は→クリック1
